Державна митна служба України

_________________________________
                    (найменування заявника) 

Адреса місцезнаходження: _________ _________________________________

З А Я В А

У відповідності до абзацу другого статті 21 Закону України від 20.02.2003 № 549-IV “Про державний контроль за міжнародними передачами товарів військового призначення та подвійного використання” та пункту 13 постанови Кабінету Міністрів України від 27.05.1999 № 920 “Про затвердження положення про порядок надання гарантій та здійснення державного контролю за виконанням зобов’язань щодо використання у заявлених цілях товарів, які підлягають державному експортному контролю” просимо видати сертифікат підтвердження доставки на імпортовані в Україну товари.

У зв’язку з чим, повідомляємо відомості необхідні для надання сертифікату підтвердження доставки на імпортовані в Україну товари, зокрема:

митна декларація № __________________________ від ___________ ;
                                                                               (номер)                                                 (дата)

дозвіл Державної служби експортного контролю №____________від _________;
                               							      (номер)                         (дата)

міжнародний імпортний сертифікат №____________від _________.
                               							      (номер)                         (дата)

Заявник:______________________                            ______________         М.П.*  
                               (прізвище, ім'я, по батькові)                                                            (підпис)

__________________
* За наявності.