Додаток 23 
до Інструкції
(пункт 416)
ДЕРЖАВНА МИТНА СЛУЖБА УКРАЇНИ	ЗАТВЕРДЖУЮ	
АКТ	Голова Державної митної служби України
(керівник територіального органу Держмитслужби)	
__________ № ____________	 ______________________________
   (підпис)         (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)
            МП	
_________________________
       (місце складення)	___  _____________ 20___ р.	

Про вилучення для знищення 
документів, не внесених до 
Національного архівного фонду

На підставі ________________________________________________________
                       (назви і вихідні дані переліку документів із зазначенням строків __________________________________________________________________
їх зберігання або типової (примірної) номенклатури справ )

відібрано для знищення як такі, що не мають культурної цінності та втратили практичне значення, документи фонду № _____________________
                                                                                                (найменування фонду)

№
з/п

Заголовок справи
	
Дата справи (тому, частини)
	
Номери описів (номенклатури) за рік	Індекси справ (тому, частини) за номенклатурою або номер справи за описом	
Кількість
справ (томів, частин)	Строк зберігання справи (тому, частини)	
Примітка	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Разом ____________________________________________справ до знищення
                                         (цифрами і літерами)

Найменування посади особи, яка проводила експертизу цінності документів	____________	______________________	
___  __________ 20___ р.	(підпис)	(Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ )	
	Продовження додатка 23	

ПОГОДЖЕНО	
СХВАЛЕНО	
Протокол засідання експертно-перевірної комісії  Центрального державного архіву вищих органів влади і управління України (відповідного державного архіву)	Протокол засідання експертної комісії Державної митної служби України (територіального органу Держмитслужби)		
___________ № _______	__________ № ________	

Описи справ постійного (тривалого) зберігання за ____________ роки схвалено, а з особового складу погоджено з експертно-перевірною комісією__________________________________________________________ 
                                                                   (найменування державного архіву)
(протокол від ___  _____________ 20___ р. № ___________)

Документи в кількості ____________________________________ справ 
        (цифрами і словами)
вагою ___________________ кілограмів здано в ________________________ 
                                                                      (найменування установи)
на переробку за приймально-здавальною накладною від _________ № ___ або знищено шляхом спалення.

Найменування посади особи, яка здала (знищила) документи	_________	______________________	
___  _____________ 20___ р.	(підпис)	(Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)	

_________________________________________________