Додаток
до постанови Кабінету Міністрів України
від 27 лютого  2019 р. № 203
	Бланк декларації транскордонного переміщення фізичними особами валютних цінностей

Перед заповненням бланку прочитайте примітки на звороті

ЗАПОВНІТЬ ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ / ПОЗНАЧТЕ ПОТРІБНЕ	UA	
		А.  Номер декларації	
1. Ви	     В’їжджаєте до України	        Виїжджаєте з України	
				
2. Особисті дані	     Чоловік         Жінка	Місце видачі		
Прізвище		Дата видачі	Д	Д	М	М	Р	Р	Р	Р		
Ім’я та по батькові 		Реєстраційний номер облікової картки платника податків		
Громадянство		Адреса реєстрації
(вулиця, номер будинку, квартири)		
Дата народження	Д	Д	М	М	Р	Р	Р	Р				
Місце народження		Місто 		
Документ	    Паспорт у формі книжки
    Паспорт у формі картки         
    Інший	Поштовий індекс / код		
Номер паспорта / іншого документа		Країна		
				
3. Власник - Ви	     Так (переходьте до пункту 4)	Ні, власником є:
(вкажіть інформацію про власника)	        Юридична особа  	
			
       Фізична особа	
Найменування юридичної особи 		Адреса
(вулиця, номер будинку, квартири)	
	
Код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків		Місто		
Прізвище 		Поштовий індекс / код		
Ім’я та по батькові		Країна		
				
4. Відомості про валютні цінності   Сума/Вага (цифрами та словами)                                      Валюта/Метал/Назва	
Банкноти, монети			

			
Інше			

5. Походження і мета використання валютних цінностей	
Походження		
Мета використання		
Одержувачем є Ви 	      Так (переходьте до пункту 6)	Ні, одержувачем є: 
(вкажіть інформацію про власника)	        Юридична особа  	
			
        Фізична особа	
Юридична особа 		Адреса
(вулиця, номер будинку, квартири)		
Код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків		Місто 		
Прізвище 		Поштовий індекс / код		
Ім’я та по батькові		Країна		
				
6. Відомості про транспортний засіб	
Вид транспорту	    Повітряний           Водний           Автомобільний        Залізничний             Інший	
Транспортна компанія		Номер для посилань		
Країна відправлення		Дата відправлення	Д	Д	М	М	Р	Р	Р	Р		
Країна транзиту 		Дата транзиту	Д	Д	М	М	Р	Р	Р	Р		
Країна призначення		Дата прибуття	Д	Д	М	М	Р	Р	Р	Р		
				
7. Підпис декларанта
Я заявляю, що всі вказані мною відомості є достовірними. Мені відомо, що надання недостовірних, неточних чи неповних відомостей тягне за собою відповідальність згідно із законом.	В. Підпис і печатка компетентного органу	С. Для службових відміток
	
дата	Д	Д	М	М	Р	Р	Р	Р			

Зворотний бік
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ: 
Декларація заповнюється власноручно громадянином, який досяг 16-річного віку, або уповноваженою ним особою. 
Декларування валютних цінностей фізичними особами при їх транскордонному переміщенні здійснюється з урахуванням частини першої статті 8 Закону України від 21 червня 2018 р. № 2473-VIII “Про валюту і валютні операції” та статей 371, 374 Митного кодексу України.
Ви повинні заповнити цей бланк, якщо: 
здійснюєте транскордонне переміщення валюти України, іноземної валюти та банківських металів у сумі, що дорівнює або перевищує еквівалент 10 000 євро;
здійснюєте вивезення за межі митної території України платіжних документів та цінних паперів (акцій, облігацій, купонів до них, векселів (тратт), боргових розписок, акредитивів, чеків, банківських наказів, депозитних сертифікатів, інших фінансових та банківських документів), виражених у валюті України, в іноземній валюті або банківських металах, сумарна фактурна вартість яких перевищує еквівалент 10 000 євро;
здійснюєте ввезення на митну територію України платіжних документів та цінних паперів (акцій, облігацій, купонів до них, векселів (тратт), боргових розписок, акредитивів, чеків, банківських наказів, депозитних сертифікатів, інших фінансових та банківських документів), виражених у валюті України, в іноземній валюті або банківських металах, сумарна фактурна вартість яких перевищує еквівалент 1000 євро, у ручній поклажі та/або у супроводжуваному багажі через пункти пропуску через державний кордон України, відкриті для повітряного сполучення, та сумарна фактурна вартість яких перевищує еквівалент 500 євро та/або сумарна вага яких перевищує 50 кілограмів, у ручній поклажі та/або у супроводжуваному багажі через інші, ніж відкриті для повітряного сполучення, пункти пропуску через державний кордон України. 
Надання недостовірних, неточних чи неповних відомостей у декларації тягне за собою відповідальність згідно із законом.
ПОРЯДОК ЗАПОВНЕННЯ
Декларація заповнюється в одному примірнику. Відомості, що не вмістилися на одному бланку декларації, зазначаються громадянином або уповноваженою особою на окремих бланках декларації (додаткових аркушах). При цьому у верхньому правому куті лицьового боку кожного додаткового аркуша декларації громадянином або уповноваженою особою учиняється запис “Додатковий аркуш”. Заповнені додаткові аркуші є невід’ємною частиною декларації.
Відомості зазначаються громадянином або уповноваженою особою українською мовою, офіційною мовою митних союзів, членом яких є Україна, або іншою іноземною мовою міжнародного спілкування.
Всі білі поля заповнюються декларантом великими літерами темними чорнилами; сірі поля, позначені латинськими літерами А, В, С, заповнюються посадовою особою митниці.
Декларація не приймається до митного оформлення посадовою особою митниці в разі заповнення декларації, форма якої відрізняється від установленої, та з порушенням вимог порядку заповнення;
Разом із заповненою декларацією для митного контролю та митного оформлення товарів громадянином або уповноваженою особою подаються такі документи:
документи, що посвідчують особу та підтверджують країну постійного проживання громадянина або уповноваженої особи;
документи, що підтверджують зняття готівки з власних рахунків у банках та придбання особою банківських металів у банках та/або Національному банку, визначені у пункті 18 постанови Правління Національного банку України 
від 2 січня 2019 р. № 5 “Про затвердження Положення про заходи захисту та визначення порядку здійснення окремих операцій в іноземній валюті”.
1. В’їжджаєте до України / Виїжджаєте з України: у полі для зазначення напрямку переміщення ставиться 
X-подібна позначка в потрібній рамці.
2. Особисті дані: заповнюється шляхом внесення документально підтверджених даних про фізичну особу.
3. Особисті дані про власника: якщо Ви не є власником валютних цінностей, вкажіть дані власника. Власником може бути фізична або юридична особа. Відмітьте X-подібною позначкою в потрібній рамці і впишіть дані.
4. Відомості про валютні цінності: зазначається точна сума у кожній валюті цифрами та словами, для банківських металів — вага у грамах та вартість у євро кожного банківського металу цифрами та словами, для платіжних документів та цінних паперів — назва та вартість словами та цифрами. Під час декларування інформація зазначається у такому форматі, наприклад: 10 500 (десять тисяч п’ятсот) ЄВРО, 18 300 (вісімнадцять тисяч триста) ДОЛАРІВ США, 500 Г (П’ЯТСОТ ГРАМІВ) ЗОЛОТА, 17 000 (СІМНАДЦЯТЬ тисяч) ЄВРО, ВЕКСЕЛЬ.
5. Походження і мета використання валютних цінностей: вкажіть джерело отримання валютних цінностей, наприклад: заощадження, спадок, продаж власності тощо. Коротко поясніть мету використання, наприклад: придбання власності, капіталовкладення тощо. Призначеним одержувачем може бути фізична або юридична особа. Відмітьте X-подібною позначкою в потрібній рамці і впишіть дані.
6. Відомості про транспортний засіб: відмітьте X-подібною позначкою: 
“Повітряний”/— при в’їзді/виїзді повітряним транспортом. У графі “Номер для посилань” зазначається номер рейсу або реєстраційний номер борту.
“Водний”/  – при в’їзді/виїзді морським або річковим транспортом. У графі “Номер для посилань” зазначається назва судна.
“Автомобільний”/    — при в’їзді/виїзді автомобільним транспортом. У графі “Номер для посилань” зазначається реєстраційний номер автомобіля.
“Залізничний”/ — при в’їзді/виїзді залізничним транспортом. У графі “Номер для посилань” зазначається номер потягу.
“Інший” — при використанні інших засобів пересування (наприклад, на велосипеді, пішки тощо).
7. Підпис декларанта: підпишіть декларацію та вкажіть дату заповнення. 
_____________________