Príloha
k uzneseniu Kabinetu Ministrov Ukrajiny
z 27. februára 2019, č. 203
	Formulár vyhlásenia o cezhraničnej preprave menových hodnôt fyzickými osobami 

Pred vyplnením formulára si prečítajte poznámky na zadnej strane
VYPLNTE VEĽKÝMI PÍSMENAMI / OZNAČTE POŽADOVANÉ	UA	
		А.  Číslo vyhlásenia 

1. Vy	     Vstupujete na Ukrajinu	        Vystupujete z Ukrajiny	
				
2. Osobné údaje	     Muž                Žena	Miesto vydania		
Priezvisko		Dátum vydania	D	D	М	М	R	R	R	R		
Meno 		Daňové číslo		
Občianstvo		Adresa daňovej registrácie 
(ulica, číslo domu, bytu)		
Dátum narodenia	D	D	М	М	R	R	R	R				
Miesto narodenia		Mesto 		
Doklad	     cestovný pas v  knižnej podobe
    
     cestovný pas vo forme karty
      iný	Poštové číslo / kód		
Číslo cestovného pasu / iného dokladu		Štát		
				
3. Vlastník – Vy

	     Áno (prejdite do ods. 4)	Nie, vlastníkom je:
(uveďte informácie o vlastníkovi)	       Právnická  osoba	
			
       Fyzická osoba	
Názov právnickej osoby		Adresa
(ulica, číslo domu, bytu)	
	
IČO / DIČO		Mesto 		
Priezvisko		Poštové číslo / kód		
Meno 		Štát		
				
4. Údaje o menových hodnotách   Množstvo / Hmotnosť (číselne a slovom)                                      
Mena / Drahé kovy / Názov	
Bankovky, mince			

			
Iné			

5. Pôvod a účel použitia menových hodnôt	
Pôvod		
 Účel použitia		
Príjemca - Vy	       Áno (prejdite do ods. 6)	Nie, príjemcom je: 
(uveďte informácie o vlastníkovi )	        Právnická  osoba   	
			
         Fyzická osoba	
Právnická  osoba   		 Adresa
(ulica, číslo domu, bytu)		
IČO / DIČO		Mesto		
Priezvisko		Poštové číslo / kód		
Meno 		Štát		
				
6. Údaje o dopravnom prostriedku	
Druh dopravy	      Letecká             Vodná          Automobilová           Železničná             Iná	
Dopravná spoločnosť		Referenčné číslo 		
Štát odoslania		Dátum odoslania	D	D 	М	М	R	R	R	R		
Štát tranzitu  		Dátum tranzitu	D	D 	М	М	R	R	R	R		
Štát určenia		Dátum príchodu	D	D 	М	М	R	R	R	R		
				
7. Podpis deklaranta

Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol, sú pravdivé. Som si vedomý toho, že uvedenie nepravdivých, nepresných alebo neúplných informácií má právne dôsledky v súlade s platnou legislatívou.
	В. Podpis a pečiatka príslušného orgánu	С. Pre úradné záznamy
	
Dátum	D	D	М	М	R	R	R	R			

Zadná strana

VŠEOBECNÉ INFORMÁCIE:

Vyhlásenie vyplňuje osobne občan, ktorý dovŕšil vek 16 rokov, alebo ním poverená osoba.
Vyhlásenie o cezhraničnej preprave menových hodnôt fyzickými osobami sa predkladá v súlade s prvou časťou článku 8 zákona Ukrajiny z 21. júna 2018, č. 2473-VIII „O menách a menových transakciách“ a článkami 371, 374 Colného kódexu Ukrajiny.

Tento formulár musíte vyplniť, ak:
-	uskutočňujete cezhraničnú prepravu meny Ukrajiny, cudzích mien a bankových kovov v hodnote rovnajúcej sa alebo vyššej ako 10 000 EUR;
-	uskutočňujete vývoz platobných dokumentov a cenných papierov (akcie, dlhopisy, kupóny k nim, zmenky, príjmy dlhov, akreditívy, šeky, bankové príkazy, vkladové listy, iné finančné a bankové doklady), vyjadrené v mene Ukrajiny, v cudzích menách alebo uskutočňujete vývoz bankových kovov, ktorých celková fakturačná hodnota presahuje hodnotu 10 000 EUR, za hranicu colného územia Ukrajiny;
-	uskutočňujete dovoz platobných dokumentov a cenných papierov (akcie, dlhopisy, kupóny k nim, zmenky, príjmy dlhov, akreditívy, šeky, bankové príkazy, vkladové listy, iné finančné a bankové príkazy), vyjadrené v mene Ukrajiny, v cudzích menách alebo uskutočňujete vývoz bankových kovov, ktorých celková fakturačná hodnota presahuje hodnotu 1 000 EUR, v príručnej batožine a / alebo v sprievodnej batožine cez miesta vstupu na štátnej hranici Ukrajiny určené pre leteckú dopravu, ak ich celková fakturačná hodnota presahuje hodnotu 500 EUR a / alebo celkovú hmotnosť viac ako 50 kg v príručnej batožine a / alebo sprievodnej batožine  cestujúceho v inej ako leteckej doprave cez hraničné priechody na štátnej hranici Ukrajiny.

Za poskytnutie nepravdivých, nedôveryhodných, nepresných alebo neúplných informácií vo vyhlásení nesiete zodpovednosť v súlade so zákonom.

Spôsob VYPLNENIA FORMULÁRA:

Vyhlásenie sa predkladá vyplnené v jednom výtlačku. 
Informácie, ktoré nie sú umiestnené na jednom tlačive formulára vyhlásenia, uvedie občan alebo poverená osoba na dodatočných samostatných formulároch vyhlásenia (dodatočné listy). V tomto prípade, v pravom hornom rohu prednej strany každého dodatočného listu vyhlásenia, občan alebo oprávnená osoba uvedie poznámku „Dodatkový list". Vyplnené dodatočné listy sú neoddeliteľnou súčasťou vyhlásenia.
Informácie uvedie občan alebo poverená osoba v ukrajinskom jazyku, úradnom jazyku colných zväzov, ktorých je Ukrajina členom, alebo inom cudzom jazyku medzinárodnej komunikácie.
Všetky biele polia vyplňuje deklarant veľkými písmenami tmavým atramentom; sivé polia označené písmenami A, B, C vyplní úradník colného orgánu.
Vyhlásenie nebude úradníkom colného orgánu prijaté k colnému konaniu v prípade, že vyplnený formulár vyhlásenia sa líši od stanoveného vzoru formulára a je vyplnené v rozpore s požiadavkami na jeho vyplnenie.

Spolu s vyplneným vyhlásením o colnej kontrole a colnom vybavení tovaru predloží občan alebo ním poverená osoba tieto doklady: 
-	identifikačné doklady osoby potvrdzujúce štát trvalého pobytu občana alebo oprávnenej osoby;
-	dokumenty potvrdzujúce výber hotovosti z vlastných účtov v bankách a nadobudnutie bankových kovov v bankách a / alebo Národnej banke osobou uvedenou v odseku 18 uznesenia predstavenstva Národnej banky Ukrajiny od 2. 1. 2019, č. 5 „O schválení nariadení o ochranných opatreniach a určení postupu pri realizácii niektorých transakcií v cudzej mene“.
1. 	Uveďte smer pohybu: na Ukrajinu / z Ukrajiny. Pre označenie smeru pohybu do príslušného odseku uveďte značku X v príslušnom ráme.
2.   	Osobné údaje: vyplnené požadované údajov o jednotlivcovi podľa predtlače.
3.  	Osobné údaje o vlastníkovi: ak nie ste vlastníkom menových hodnôt, uveďte údaje o majiteľovi. Vlastníkom môže byť fyzická alebo právnická osoba. Označte značku X v požadovanom ráme a zadajte požadované údaje.
4. 	Informácie o menových hodnotách:
      uveďte:   	presné množstvo každej meny číselne a slovom, 
   	drahé kovy - hmotnosť v gramoch a hodnotu v eurách každého z drahých kovov číselne a slovom, 
   	platobných dokladov a cenných papierov - názov a hodnotu číselne a slovom. 
Príklad ako deklarovať informácie uvedené v tomto formulári: 10 500 (desaťtisíc päťsto) 18,300 EUR (osemnásť tisíc tristo amerických dolárov), 500 g (päťsto gramov) zlata, 17,000 (sedemnásť tisíc eur), zmenka.
5. 	Pôvod a účel použitia menových hodnôt: uveďte zdroj získavania menových hodnôt, napríklad: úspory, dedičstvo, predaj majetku atď. Stručne vysvetlite účel použitia, napríklad: nákup majetku, investície, atď. Zamýšľaným príjemcom môže byť fyzická alebo právnická osoba. Označte značku X v požadovanom ráme a zadajte údaje.
6.	Informácie o dopravnom prostriedku: uveďte značku X v príslušnom ráme.
 	„letecky“ 	– pri vstupe/výstupe leteckou dopravou do príslušného odseku uveďte značku X v príslušnom ráme. V odseku   „referenčné číslo“ uveďte číslo letu alebo registračné číslo letu.
      „vodná“   - pri vstupe/výstupe morskou alebo riečnou dopravou do príslušného odseku uveďte značku X v príslušnom ráme.                                V odseku „referenčné číslo“ uveďte názov plavidla.
      „automobilová“   - pri vstupe/výstupe automobilovou dopravou do príslušného odseku uveďte značku X v príslušnom ráme.      
       V odseku „referenčné číslo“ uveďte registračné číslo automobilu.
      „železničná“  - pri vstupe/výstupe železničnou dopravou do príslušného odseku uveďte značku X v príslušnom ráme. V odseku „referenčné číslo“ uveďte číslo vlaku. 
	„Iná“ – v prípade využitia iného spôsobu dopravy (napríklad bicykel, pešo, a pod.). 
7. 	Podpis deklaranta:  podpísať vyhlásenia a uviesť dátum vyplnenia.