Anexa 
la Rezoluția Cabinetului de Miniștri al Ucrainei 
nr. 203 din 27 februarie 2019 
	Formularul de declarare a valorilor valutare trecute peste frontieră de către persoanele fizice 

Înainte de completarea formularului citiți mențiunile pe verso

A SE COMPLETA CU LITERE DE TIPAR/ÎNSEMNAȚI NECESARUL	RO	
		А.  Numărul declarației	
1. Dumneavoastră	     Sosiți în Ucraina	        Plecați din Ucraina	
				
2. Datele personale	     Bărbat           Femeie	Locul eliberării		
Numele de familie		Data eliberării	Z	Z	L	L	A	A	A	A		
Prenumele și patronimicul		Numărul de înregistrare a fișei de evidență a contribuabilului		
Cetățenia		Adresa domiciliului
(strada, numărul (blocul), apartamentul)		
Locul nașterii	Z	Z	L	L	A	A	A	A				
Data nașterii		Localitatea		
Documentul de identitate	     Pașaport sub formă de carte
     Pașaport sub formă de card         
     Altul	Codul poștal / cod		
Seria și numărul pașaportului / altui document		Țara		
				
3. Proprietar - Dumneavoastră	      Da (treceți la punctul  4)	Nu, proprietarul este:
(menționați informația despre proprietar)	        Persoană juridică  	
			
       Persoană fizică	
Denumirea persoanei juridice		Adresa
(strada, numărul (blocul), apartamentul)	
	
Codul în conformitate cu RSUÎOU / numărul de înregistrare a fișei de evidență a contribuabilului 		Localitatea		
Numele de familie		Codul poștal / cod		
Prenumele și patronimicul		Țara		
				
4. Informații despre valorile valutare   Suma/Greutatea (în cifre și litere)                                         Valuta/Metalul/Denumirea	
Bancnote, monede			

			
Altele			

5. Proveniența și scopul folosirii valorilor valutare	
Proveniența		
Scopul folosirii		
Beneficicarul sunteți Dumneavoastră	      Da (treceți la punctul 6)	Nu, beneficiarul este: 
(indicați informații despre proprietar)	        Persoană juridică  	
			
        Persoană fizică	
Persoană juridică		Adresa
(strada, numărul (blocul), apartamentul)		
Codul în conformitate cu RSUÎOU / numărul de înregistrare a fișei de evidență a contribuabilului 		Localitatea		
Numele de familie		Codul poștal / cod		
Prenumele și patronimicul		Țara		
				
6. Informații despre mijlocul de tranport	
Genul mijlocului de transport	        Aerian                       Marin/fluvial              Rutier                 Feroviar                  Altele	
Compania de transporturi		Numărul expedierilor		
Țara de expediere		Data expedierii	Z	Z	L	L	A	A	A	A		
Țara de tranzit		Data tranzitului	Z	Z	L	L	A	A	A	A		
Țara de destinație		Data sosirii	Z	Z	L	L	A	A	A	A		
				
7. Semnătura declarantului
Subsemnatul, declar, că toate informațiile, care sunt menționate de mine sunt adevărate. Mie îmi este cunoscut, că declararea datelor incorecte atrage asupra sine responsabilitatea în conformitate cu prevederile legislației în vigoare.	В. Semnătura și parafa organului competent	С. Pentru mențiuni de serviciu
	
Data	Z	Z	L	L	A	A	A	A			

Verso
INFORMAȚII GENERALE:
Declarația se completează cu propria mână de către cetățeanul, care a împlinit vârsta de 16 ani, sau de reprezentantul autorizat al acestuia.
Declararea valorilor valutare de către persoanele fizice la trecerea frontierei se efectuează cu luarea în considerare a primei părți a articolului 8 din Legea Ucrainei la 21 iunie 2018 Numărul 2473-VIII „Cu privire la tranzacțiile în valută și valută“ și a articolelor 371, 374 din Codul Vamal al Ucrainei.
Dumneavoastră trebuie să completați acest formular dacă:
efectuați mișcarea transfrontalieră a monedei Ucrainei, valută și metale prețioase în cantități egale sau mai mari decât echivalentul a 10 000 euro;
efectuați exportul în afara teritoriului vamal a Ucrainei a documentelor de plată și valorilor mobiliare (acțiuni, obligațiuni, cupoanelor dânselor, cambiilor (trate), chitanțelor de datorii, scrisori de credit, cecuri, ordine bancare, certificate de depzit, alte documente financiare și bancare), exprimate în moneda Ucrainei în valută sau metale prețioase, valoarea totală facturii depășește echivalentul a 10 000 euro;
efectuați importul pe teritoriul vamal a Ucrainei a documentelor de plată și valorilor mobiliare (acțiuni, obligațiuni, cupoanelor dânselor, cambiilor (trate), chitanțelor de datorii, scrisori de credit, cecuri, ordine bancare, certificate de depzit, alte documente financiare și bancare), exprimate în moneda Ucrainei în valută sau metale prețioase, valoarea totală facturii depășește echivalentul a 1.000 de euro în bagaj de mână și / sau bagajelor însoțite prin puncte de control de trecere a frontierei de stat a Ucrainei, deschise pentru traficul aerian, iar valoarea totală facturii depășește echivalentul a 500 de euro și / sau greutatea totală mai mare de 50 kg în bagajul de mână și / sau bagajele însoțite prin altele decât cele deschise traficului aerian, punctele de control de trecere a frontierei de stat a Ucrainei.
Furnizarea de informații false, inexacte sau incomplete în declarație atrag după sine răspunderea în conformitate cu prevederile legislației în vigoare.
ORDINEA COMPLETĂRII
Declarația se completează într-un exemplar. Informațiile care nu se încadrează într-un formular al declarației se menționează de către cetățean sau o persoană autorizată pe formulare de declarare separate (pagini suplimentare). Astfel, în colțul din dreapta sus al părții frontale a fiecărei foi de declarație suplimentare cetățeanul sau persoana autorizată se efectuează înscrierea „Pagină suplimentară“ autorizată. Paginile suplimentare completate sunt parte integrantă a declarației.
Informațiile trebuie se menționează de un cetățean sau o persoană autorizată în limba ucraineană, limba oficială a uniunilor vamale, la care Ucraina este un membru sau o altă limbă străină de comunicare internațională.
Toate câmpurile albe sunt umplute de declarant cu majuscule cu cerneală de culoare închisă; Câmpurile gri marcate cu litere latine A, B, C, completate de către organele oficiale.
Declarația nu este acceptată de către vameșul de vămuire, atunci când forma formularului de declarație, diferă de cel stabilit și cu încălcarea regulilor de completare;
Împreună cu declarația completată pentru controlul vamal  a mărfurilor cetățeanul sau persoana autorizată prezintă următoarele documente:
documentele care să ateste identitatea și țara de reședință a cetățeanului sau a persoanei autorizate;
documente care confirmă retragerea de numerar din propriile conturi bancare și cumpărarea de către persoană a lingourilor bancare la bănci și / sau la Bănca Națională specificate la punctul 18 a dispoziției Conducerii Băncii Naționale a Ucrainei din 02 ianuarie 2019 Numărul 5 „Cu privire la aprobarea măsurilor de protecție și de a determina ordinea anumitor tranzacții în valută străină.“
1. Intrați în Ucraina / plecați din Ucraina: puneți semnul în formă de X în cadrul corespunzător a câmpului de indicare a direcției de mișcare.
2. Date personale: sunt completate prin trimiterea de date documentate despre o persoană fizică.
3. Informații personale despre proprietar: Dacă nu dețineți valorile monetare indicați proprietarul datelor. Proprietarul poate fi o persoană fizică sau juridică. Marcați cu semnul în formă de X în cadrul dorit și introduceți datele.
4. Informații cu privire la valorile monedelor, se menționează valoarea exactă a fiecărei monede în cifre și litere, pentru metalele prețioase - greutatea în grame și valoarea în euro a fiecărui metal prețios în cifre și litere, pentru documentele de plată și titluri de valoare - denumirea și valoarea în cuvinte și cifre. Declarînd la informațiile sunt prezentate în acest format, de exemplu: 10 500 (ZECE MII CINCI SUTE) EURO, 18 300 (OPTSPREZECE MII TREI SUTE DE DOLARI SUA), 500 g (CINCI SUTE DE GRAME) de aur, 17.000 (ȘAPTESPREZECE MII) EURO, cambie.
5. Originea și scopul utilizării valorilor monetare, specificați sursa de proveniență a valorilor monetare, spre exemplu: economii, moștenire, vânzare de proprietate etc. Explicați pe scurt scopul utilizării, de exemplu: achiziționarea de bunuri, investiții etc. Destinatarul destinat poate fi o persoană fizică sau juridică. Marcați cu semnul în formă de X în cadrul dorit și introduceți datele.
6. Informații despre mijlocul de transport: bifați cu semnul în formă de X:
"Aerian" / - la intrarea / ieșirea pe calea aeriană. Coloana "Număr de referință" indică numărul de zbor sau numărul de înregistrare al bordului.
"Marin/fluvial" / - la intrarea / ieșirea cu mijloacele de transport maritim sau fluvial. Coloana "Număr de referință" indică numele navei.
"Rurier" /  - la intrarea / ieșirea a mijlocului de transport auto. Coloana "Număr de referință" indică numărul de înmatriculare al vehiculului.
"Feroviar " / - la intrarea / ieșirea pe calea ferată. Coloana "Număr de referință" indică numărul trenului.
"Altele" - când utilizați alte mijloace de transport (de exemplu, pe bicicletă, pe jos etc.).
7. Semnătura declarantului: semnați declarația și indicați data completării.