Kiegészítés
az Ukrajna Minisztertanácsának2019. február 27.-i, 203. számú határozatához

	A magánszemélyek határokon átnyúló mozgásáról a valutaértékeiről nyilatkozata

Az űrlap kitöltése előtt olvassa el a hátoldalon található megjegyzéseket 
NAGY BETŰKKEL TÖLTSE KI / JELÖLJE BE A MEGFELELŐT	UA	
		А.  Nyilatkozat száma	
1. Ön	     Beutazik Ukrajnába	        Kiutazik Ukrajnából	
				
2. Személyes adatok	     Férfi               Nő	Kiállítás helye		
Vezetéknév		Kiállítás dátuma	N	N	N	Hó	É	É	É	É		
Utónév 		Adóazonosító szám		
Állampolgárság		Lakcím
(utca, házszám)		
Születési dátum	N	N	H	H	É	É	É	É				
Születési hely		Város		
Okirat	    Könyvformájú okirat
    Kártya formájú okirat         
    Egyéb	Irányító szám		
Személyazonosító igazolvány / egyéb okirat száma		Ország		
				
3. Ön-tulajdonos	     Igen (térjen a 4-es pontra )	Nem, a tulajdonos:
(információ a tulajdonosról)	        Jogi személy  	
			
       Magánszemély	
Jogi személy megnevezése 		Lakcím
(utca, házszám)	
	
EDRPOU kód / adófizetői szám		Város		
Vezetéknév		Irányító szám		
Utónév		Ország		
				
4. Információ a valutaértékekről   Összeg/Súly(számmal és szóval)                                     Valuta/Fém/Megnevezés	
Bankjegyek, érmék			

			
Egyéb			

5. Valutaértékek használatának származása és célja	
Származás		
Felhasználás célja		
Ön az Átvevő 	      Igen (térjen át a 6. pontra)	Nem, az Átvevő: 
(információ a tulajdonosról)	        Jogi személy 	
			
        Természetes személy	
Jogi személy 		Lakcím
(utca, házszám)		
EDRPOU szám /adófizetői szám		Város		
Vezetéknév		Irányító szám		
Utónév		Ország		
				
6. Információ a járműről	
Jármű típusa	     Légi   Vízi                   Autós           Vasúti                 Egyéb	
Vállalat megnevezése		Hivatkozási szám		
Milyen országból indul		Indulási dátum	N	N	H	H	É	É	É	É		
Tranzit ország 		Tranzit dátum	N	N	H	H	É	É	É	É		
Célország		Érkezési dátum	N	N	H	H	É	É	É	É		
				
7. A nyilatkozattevő aláírása
Kijelentem, hogy az általam nyújtott összes információ pontos. Tisztában vagyok azzal, hogy a pontatlan vagy hiányos információk nyújtása a törvénynek megfelelő felelősséget vonja maga után.	В. Kompetens szerv pecsétje és sajátkezű aláírása	С. Szolgálati megjegyzések
	
dátum	N	N	H	H	É	É	É	É			
Hátoldal
ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK:
A nyilatkozatot személyesen tölti ki a 16.életévét betöltött állampolgár, vagy az általa felhatalmazott személy.
A határokon átnyúló mozgással rendelkező magánszemélyek valutaértékekről szóló nyilatkozatát  Ukrajna 2018. június 21-i, 2473-VIII. sz.  „A valutáról és a  valutaügyletekről” szóló  Törvényének 8. cikke 1. pontját, valamint Ukrajna Vámügyi Törvénykönyvének 371. cikke és  374. cikke alapján kell figyelembe venni.
Ezt a nyomtatványt abban az esetben kell töltenie, ha:
•	Ukrajna pénznemét, valutáját és  banki fémeit szállítja határon átnyúlóan 10 000 Euró vagy annál nagyobb értékű összegben;
•	Ukrajna határain kívül visz ki fizetési okiratokat és értékpapírok (részvényeket, kötvényeket, kuponokat, számlákat, adósságrendező okiratokat, csekkeket, banki megbízásokat, letéti igazolásokat, egyéb pénzügyi és banki okiratokat), ukrajnai, külföldi valutában vagy banki fémben kifejezve, amelyek összértéke meghaladja a 10 000 Eurót;
•	Ukrajna vámterületére fizetési okmányokat és értékpapírokat (részvényeket, kötvényeket, kuponokat, váltókat (számlákat), adósságrendező okiratokat, csekkeket, banki megbízásokat, letéti igazolásokat, egyéb pénzügyi és banki okiratokat) hoz be ukrajnai, külföldi valutában  vagy banki fémben kifejezve; külföldi pénznemben vagy banki fémekben, amelyek összértéke meghaladja az 1 000 Eurót, kézipoggyászban és / vagy kísérőpoggyászban az ukrán államhatáron átnyúló belépési pontokon keresztül, amelyek légi összeköttetéshez vannak megnyitva; amelyek összértéke meghaladja az 500 Eurót / vagy a csomagok(poggyász, kézipoggyász) teljes súlya meghaladja az 50 kg-ot. 
A nyilatkozatban szereplő pontatlan vagy hiányos információk nyújtása a törvénynek megfelelő felelősséget vonja maga után.
KITÖLTÉSI UTASÍTÁS
A nyilatkozat egy példányban kerül kitöltésre. Azon információ, ami nem fért a nyomtatvány egy lapjára, a nyilatkozattevő más nyomtatványra írja azt. Ekkor az első oldalon ezt írja „Mellékelt lap”.  A kitöltött mellékelt lap a nyilatkozat elengedhetetlen része.
A nyomtatványon szereplő információ ukrán/magyar nyelven, a vámuniók hivatalos nyelvén (Ukrajna is ezen unióhoz tartozik), illetőleg a nemzetközi társalgás hivatalos nyelvén szerepel. 
Minden fehér mezőt a nyilatkozattevő nagy betűkkel, fekete tollal tölt ki, a szürke, A, B, C betűkkel jelölt mezőket a vámhivatalnok tölti ki.
A nyomtatvány nem kerül elfogadásra, amennyiben a nyomtatvány eltér a központosítottan elfogadottól, illetőleg szabályszegés történt a nyomtatvány kitöltését illetőleg. 
A kitöltött nyomtatvánnyal egyidejűleg az alábbi okmányokat kell felmutatni a vámhivatalnok előtt:
a személy, vagy meghatalamazottja, és állandó lakcíme igazolására szolgáló okirat
saját számláról történő készpénzlevétel vagy banki fémek Ukrajna Nemzeti Bankjában történő vásárlásának igazolására szolgáló okmány  Ukrajna Nemzeti Bankja Főigazgatósága 2019. január 2-i № 5  „Külföldi valutában történő  egyes ügyletek védelmi intézkedéseiről és végrehajtási rendjéről” szóló Rendeletének megfelelően.
1. Ukrajnába történő beutazás/ Ukrajnából való kiutazás: az utazás célirányának megjelölésénél tegyen X-et a megfelelő rovatában tegyen X-et a megfelelő kockába
2. Személyes adatok: okiratok alapján történő nyomtatványkitöltés.
3. A tulajdonos személyes adatai: Ha nem saját tulajdona a valuta, meg kell adni a tulajdonos adatait. A tulajdonos magán vagy jogi személy is lehet. Tegyen X-et a kívánt keretben, és adja meg az adatokat.
4. Valutaértékekről szóló információ: meg kell adni a pontos összeget minden egyes valutára vonatkozólag számmal és szóban is,  banki fémek esetében-grammsúlyát és EURO-ban mérendő értékét számmal és szóban is,  fizetési okmányok és értékpapírok  esetében- az okmány megnevezését és értékét számmal és szóban is. A nyilatkozat benyújtásakor ezt a formátumot kell követni: 10 500 (TÍZ EZER ÖTSZÁZ) EUR, 18.300 (TIZENNYOLC EZER HÁROMSZÁZ) USD, 500 g (ÖTSZÁZ GRAMM) ARANY, 17.000 (TIZENHÉT EZER) EUR, CSEKK.
5. A valutaértékek származása és felhasználási célja: A valutaértékek származása és használati célja lehet például: megtakarítás, örökség, tulajdonértékesítés stb. Röviden ismertesse a felhasználási célt, például  tulajdon vásárlása, beruházások és stb. A  megjelölt átvevő magán, illetve jogi személy is lehet. Tegyen X-et a kívánt keretben, és adja meg az adatokat.
6. Információ a szállítóeszközről: Tegyen X-et: 
“Légi”/— légi szállítóeszközzel való be/kiutazásnál. A „Hivatkozási szám” rovatban a légi járat vagy a repülőgép számát jelölje be.  “Vízi”/  – tengeri vagy folyami szállítóeszközös be/kiutazásnál. A „Hivatkozási szám” rovatban a hajó megnevezését jelölje be. 
“Аutós”/    — személyautós be/kiutazásnál. A „Hivatkozási szám” rovatban a személyautó nyilvántartási számát jelölje be.  
“Vasúti”/ —vasúti beutazással.  A „Hivatkozási szám” rovatban a vonat sorszámát jelölje be.
“Egyéb” — egyéb szállítóeszköz használatáról (például, kerékpáron, gyalog).
7. A nyilatkozattevő sajátkezű aláírása: írja alá nyilatkozatot és határozza meg a kitöltési dátumot.
___________________